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2019年9月10日 星期二

司外揣內—西醫外訓心得系列1

作者:彭啟豪 中醫師




R3開始在西醫外訓一年,其中包含6個月內科,4個月急診和2個月ICU訓練。第一個月來到肝膽腸胃科,跟診時接觸大量肝膽腸胃疾病,也有機會現場觀摩內視鏡檢查和治療等各種技術。也對肝膽腸胃病變,有更深刻的感受。

望診


跟診時,我覺得最好的學習就是望診。病人一走進來,訓練自己從面相、氣色、形肉,推測出病人的潛在疾病。當主治醫師,打開病人的病歷時,對照最近的檢驗數據、腸胃鏡、超音波結果,我們就可以立刻反饋學習,強化自己的望診能力。


五色


要學習望診,我覺得還是要從面王(鼻子)著手。參考<靈樞.五色>:<五色獨決於明堂乎。明堂者,鼻也」。

有關於五臟六腑的定位,五色篇整理的很清楚。我目前在臨床上反覆驗證多年,我覺得「中軸線」上,圍繞在鼻子週圍的臟腑定位,最有參考價值。


臟腑定位


兩眉之間,印堂候肺,可搭配天庭額頭之氣色。若有急性外感證,於印堂以上,可觀察到氣色之變化。

兩眼之間,山根候心,若出現橫紋,常有心血管疾病,可搭配冠心溝佐證。三高族群,則全身脂肪偏多,偏向土形或水形人。高血壓者,面色泛紅。

年壽候肝膽,若出現斑痣橫紋,或顏色上的變化,通常有肝膽實質疾病。如肝炎、肝硬化、膽結石等。若平日喝酒多者,面色黑暗泛紅。

鼻準頭和鼻翼候脾胃,若出現斑紋點狀凹凸不平整,或顏色上的變化,通常有腸胃疾病。可以搭配看嘴唇,嘴唇豐厚飽滿色紅潤者,消化功能較佳,情感豐富。嘴唇偏薄者,消化功能較差,個性較刻薄。

人中候膀胱子處,主要可以看生殖功能。理想的人中,溝深長、兩側稜線清楚。女性若有生殖系統問題,常見人中為扁平淺短。觀先天之腎氣,可搭配耳朵之大小、輪廓。若是腎臟實質功能差(eGFR低)者,氣色偏暗如蒙塵。

此外,精神情志病可以看「眉毛」。男性眉毛粗濃雜亂者,個性急躁。女性喜畫眉、紋眉者,多屬緊張焦慮神經質傾向。

最後,也是最重要的「眼神」,主要看的是心性,心主神明。身體能量足則亮、偏勝見亢或有煞氣、少或不足則暗淡無光。心性清則眼神清,心性濁則眼神濁,心性定則眼神定,心性亂則眼神亂....。


色脈尺合參


<靈樞.邪氣藏府病形>:「色脈形肉,不得相失也,故知一則為工,知二則為神,知三則神且明矣」、「善調尺者,不待於寸,善調脈者,不待於色,能參合而行之者,可以為上工」。

可以知道,在內經時代,注重望診、脈診、尺膚,互相搭配的診法。一個診斷方法練到很強,或許可以不用依靠其他診法,但準確率一定會下降。只有參合而行之,才能算是上工。


內外合參 


六十一難:「經言望而知之謂之神 ,聞而知之謂之聖,問而知之謂之工,切而知之謂之巧。」、「經言以外知之曰聖,以內知之曰神」。

參考各醫家的注解,以外知之,指得是望診和聞診;以內知之,指得是問診和切診。可以對照十六難,五藏脈內外證。外證,和望診聞診有關。內證,和問診觸診有關。

<靈樞.外揣>:「五音不彰,五色不明,五藏波蕩,若是則內外相襲,若鼓之應桴,響之應聲,影之應形。故遠者司外揣內,近者,司內揣外」

此處的內,應該指的是五藏。外,指的是五色、五音等等。如同鼓和鼓聲,清水明鏡所投射出來的形體。遠者,可用望診、聞診,來觀察五臟表現出來的形色,司外揣內。近者,可用問診、切診(觸診),來觀察五藏的功能,氣血之分佈變化,司內揣外。

總結內難經,都強調四診合參、內外合參的重要性。身為現代中醫師,不僅要精熟四診,更要能理解和判讀現有的各種檢驗、影像學、內視鏡、超音波等工具。知一知二知三....,結合各種宏觀和微觀的工具,才能夠更精準的做出診斷,以達到更有效的治療。


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