作者：彭啟豪 醫師
前言
近日閱讀張錫鈍醫案，對其脈理解析，及用藥精當皆讓人讚嘆。觀其分析之要訣，主要是扣緊「獨處藏奸」之心法。故能提綱挈領以切中病機，並用大劑量藥物以擊之、治之、調之，故療效顯著。
學習張氏之思路後，我看診開始仔細辨別脈證中之異常，並選取相對應的治法、藥物。隨即開始累積驗案(升陷湯體會、虛證腹痛)，並能再現張錫純之思路。深知古人不欺我也！
以下先整理古典文獻之敘述，再列舉幾例張錫鈍醫案以說明之。
黃帝內經.三部九候論
帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候，獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病。
景岳全書.脈神章.獨論
脈義之見於諸家者，六經有序也，臟象有位也，三部九候有則也，昭然若此，非不既詳且備矣。及臨證用之，則猶如望洋，莫測其孰為要津，孰為彼岸，予於初年，亦嘗為此所迷者蓋屢屢矣。今而熟察其故，乃知臨岐忘羊，患在不得其獨耳。
茲姑以部位言之，則無不曰心肝腎居左之三部，肺脾命居右之三部，而按部以索臟，按臟以索病，咸謂病無遁情矣。故索部位者，審之寸，則似乎病在心肺也；審之關，則似乎病在肝脾也；審之尺，又似乎病在兩腎也。既無無脈之部，又無無病之脈，而病果安在哉？孰是孰非，此難言也。再察其病情，則有如頭痛者，一證耳，病本在上，兩寸其應也。若以經臟言之，則少陽、陽明之痛，不應在兩關乎？太陽之痛，不應在左尺乎？上下無分，此難言也。又如淋遺，一證耳，病本在下，尺中所主也。若氣有不攝，病在右寸矣；神有不固，病在左寸矣，源流無辨，此難言也。諸如此類，百病皆燃，使必欲以部位言，則上下相關，有不可泥也。使必欲以經臟言，則承製相移，有不可執也。言難盡意，繪難盡神，無弗然矣。是可見諸家之所臚列者，亦不過描摸影響，言此失彼，而十不得一，第覺其愈多愈繁，愈繁愈失，而迷津愈甚矣。
故善為脈者，貴在察神，不在察形。察形者，形千形萬，不得其要；察神者，惟一惟精，獨見其真也。
獨之為義，有部位之獨也，有臟氣之獨也，有脈體之獨也。
部位之獨者，謂諸部無恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨也。
臟氣之獨者，不得以部位為拘也，如諸見洪者，皆是心脈，諸見弦者，皆是肝脈，肺之浮，脾之緩，腎之石；五臟之中，各有五脈，五脈互見，獨乖者病，乖而強者，即本臟之有餘；乖而弱者，即本臟之不足，此臟氣之獨也。
脈體之獨者，如經所云獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病，此脈體之獨也。總此三者，獨義見矣。
夫既謂之獨，何以有三？而不知三者之獨，亦總歸於獨小、獨大、獨疾、獨遲之類，但得其一，而即見病之本矣。故經曰：得一之精，以知死生。又曰：知其要者、一言而終，不知其要，則流散無窮。正此之謂也。
重訂診家直訣.位數形勢、微甚兼獨
總之講脈學者先求脈在人身為何等物，再將脈象之綱領條目從自心中一一為之分析，不必倚傍舊說而自推見本原，如位也、數也、形也、勢也，此綱領也。
位之在寸、在尺、在浮、在沉也。數之為遲、為數、為疏、為密也。形之長短、廣狹、厚薄、粗細、軟硬、堅鬆也。勢之強弱、高深也。此條目也。於此各推求其所以然之故，暸然心中，然後彼此參互，如微甚兼獨之迭見者，亦皆有以得其變化之本，臨診自有條理，不致眩惑。
大凡人之病也，邪甚脈甚，邪微脈微，不待言矣。而且兩邪合病則兩脈并見，三邪合病則三脈并見，如仲景論脈諸文，所謂脈弦而大，弦則為寒，大則為虛，脈浮而緊，浮為衛氣實，緊為榮中寒，是皆分析各脈之主證，而後合訂主病之正脈。
故學者總須先求其分，再求其合，分者苟能剖析微芒，則其合者特分者為之參錯耳。若起手不知探原，拘泥文字，逐末忘本，即將脈名增為百數，亦不足以盡天下之變矣。恐終身無見真之日也。
張錫純醫案舉例
1. 滄州董氏女，年二十餘。胸脅滿悶，心中怔忡，動則自汗，其脈沉遲微弱，右部尤甚，為其脈遲，疑是心肺陽虛，詢之不覺寒涼，知其為胸中大氣下陷也。其家適有預購黃耆一包，俾用一兩煎湯服之。其族兄××在座，其人頗知醫學，疑藥不對證。愚曰：「勿多疑，倘有差錯，余職其咎。」服後，果諸病皆愈。
2. 門生萬××，曾治一壯年男子，因屢經惱怒之餘，腹中常常作疼。他醫用通氣、活血、消食、祛寒之藥，皆不效。診其脈左關微弱，知系怒久傷肝，肝虛不能疏泄也。遂用淨萸肉二兩，佐以當歸、丹參、柏子仁各數錢，連服數劑，腹疼遂愈。後凡遇此等證，投以此方皆效。
3. 一婦人年三十許，泄瀉半載，百藥不效，脈象濡弱，右關尤甚，知其脾胃虛也，俾用生白朮軋細焙熟，再用熟棗肉六兩，和為小餅，爐上炙乾，當點心服之，細細嚼咽，未盡劑而愈。
4. 愚於忽然中風肢體不遂之證，其脈甚弦硬者，知系肝火肝風內動，恆用龍骨同牡蠣加於所服藥中以斂戢之，至脈象柔和其病自愈，拙擬鎮肝熄風湯、建瓴湯，皆重用龍骨，方後皆有驗案可參觀。
5. 友人袁××，素知醫，時當季春，牙疼久不愈，屢次服藥無效。其脈兩寸甚實，俾用懷牛膝、生赭石各一兩，煎服後，疼愈強半，又為加生地黃一兩，又服兩劑，遂霍然全愈。
總結
觀張錫純之辨脈之心法，推測其會用左右手總按法，觀察左右手之異常。其中蘊含左血右氣，左肝右胃等臟腑氣血升降理論。同時也會用單按法，仔細琢磨某臟腑之病情。
此脈之獨者，如同張景岳之分類，有部位之異常、臟氣之異常、脈體之異常。皆能從異常中，脈證合參，找到病機。
先議病因病機之後，再選取相對應之藥物來治療。後續能從脈證之中，回饋其療效。
如同仲景之明訓：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」實乃千古不易之論。值得我們後學中醫者，努力學習效仿之。
