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2005年7月29日 星期五

中國針灸學術史大綱(讀後心得)


引言

花了將近一個星期,讀完這本800多頁,中國針灸學術史大綱。作者是黃龍祥,治史精神嚴謹,從中獲益良多。

學習中醫數年,對於中醫的基礎理論的形成,仍在雲霧之間。現行的教育著重在背誦,很多根本性的問題,卻缺少思辨的態度。本文作者運用詳盡的史料,逐步拆解中醫最基礎的經絡學說,讓我對於經絡學說的形成,有了更進一步的認識。
經絡學說

整本書的精華,就是點出經絡學說的精髓在於:「提示人體的體表與體表、體表與臟腑、臟腑與臟腑之間,彼此互相連結的經驗事實,而不是說明這些事實的理論框架」。

從書中的文獻分析,我們可以知道,現行傳世的<靈樞.經脈篇>,是不斷修改和發展而來的,也只是當時眾多理論中,所被選用的其中之一。具備更高的史學角度後,我們才能跳脫既定的框架,思考中醫看待人體的本質。

先有經絡,還是先有穴位?

首先,回到一個最根本的問題,究竟是先有經絡?還是先有穴位?

從直觀的角度來思考,應該是先從穴位和病兆,點與點的關係,慢慢形成線的關係。但在學校的教育裡,和主流的學術觀點,都是引用馬王堆<足臂十一脈灸經>,裡面提到「諸病此物者,皆灸某某脈」,認為應該先有經脈,慢慢再形成穴位。

回到這本書的觀點,則提到一個重要的觀念。早期的文獻,灸某某脈其實是代表灸某某脈動點,通常位於腕踝附近表淺層動脈可以觸摸之處。

例如,當病齒痛的時候,會發現在合谷附近的脈動,出現異常的狀況。然後,又發現灸合谷附近的脈動點,則可以改善齒痛。當齒痛緩解之後,合谷附近的脈動點,也恢復正常。就是經由這樣直觀的發現,建立點和點的關係。

所以,應該是先發現這些脈動點,然後觀察脈動點和病兆的關係,才進一步建構出線狀的經絡學說。

是動病和所生病

這種脈動點異常和病兆,點與點的關係,就形成所謂的「是動病」。而當經絡的概念形成之後,將點與點連結成線之後,歸納在這條線上所發生的疾病,則稱為「所生病」。因此,是動病觀念的形成,其實遠早於後來的所生病。

那代表十二經脈的脈動點,大都位於哪裡呢?大都位於後來所整理出來的十二「原穴」。這些原穴,都有一些特點,位於腕踝附近,通常也是可以用手來診察動脈的地方。像是診察太淵穴,來代表診察手太陰肺經。診察太谿穴,來代表診察足少陰腎經....。

這樣全身候診的觀念,其實在內經時代仍然是很常見的。直到難經提出「獨取寸口」之後,後來的診脈方式,才以寸口為主,其實診察的只是過去定義的手太陰肺經。

但回到最原始「是動病」的想法,我們經由診脈之異常,來體察人體內部的氣血狀況,和人體外部表現的症狀連結,脈證合參,原理都是相通的。

11條經脈演化成12條經脈

馬王堆時期的<足臂十一脈灸經>,顯示一開始的經絡學說,只有11條,然後都是向心端的連線。這樣的理論,完全可以解釋,診察和治療遠心端腕踝的脈動,近而治療近心端的症狀。

可是,如果加入「天人合一」的哲學思想,就會發現這樣的理論,無法解釋人體氣血循環,如同天道般如環之無端的想像。所以,最後一條手心主經,才被補上去。使得手足三陰三陽,十二條經脈學說,得以補齊。

經絡與臟腑的連結

一開始經絡先和手足三陰三陽做連結,而經絡和臟腑的連結,其實又是更晚期的事情。

而且,隨著不同時期的認知,又有不同的定義。例如書中提到,陽明脈曾經和心相配,陽明脈的病候也以神志病變為主。不過後來因為陽經必須和腑相配,胃又居以前方,所以陽明脈就和胃相配。但是我們可以看到,有關神志為主的病變,仍保留在足陽明胃經的是動病裡

另一個問題,則是太陰脈和胃的病症較有關係。其實在早期,胃曾經被歸類在五臟之一,只是後來的脾臟,慢慢取代了原先胃的位置。但我們同樣可以發現,脾的是動病其實和胃的病症比較相關。

類似的問題,像是足少陰脈曾經和肝相配,而不是我們熟知的和腎相配。我猜測,這或許也是所謂「肝腎同源」的其中一種解釋?

此外,陽經和六腑的搭配,在臨床上並不如陰經和五臟之間的連結還要密切。因此,臨床上才會有所謂「六腑下合穴」的使用,例如手陽明大腸經,使用上巨虛來治療大腸腑病;而太陽小腸經,使用下巨虛,來治療小腸腑病等等。

而這樣的研究結果,也讓我們後代在使用經絡辨證思考的時候,必須要更小心和臟腑之間的關係。原則上,經絡學說和藏象學說是兩套獨立系統,使用上應該要加以辨別。

穴位歸經

穴位的歸經,又是另一個潛在的問題。雖然經絡的體表循行和三百多個穴位早已確立,但要將這些穴位歸於哪條經絡,卻是更晚才確立的事。同樣的,不同的時代和醫家,又會有不同的見解,慢慢才演化成現在的版本。

書中提到一個比較有趣的觀點,例如「懸鐘」穴,歷代都認為是歸於「膽經」。而在明堂經裡寫到:「懸鐘,在足外踝上三寸動者中,足三陽絡,按之陽明脈絕乃取之。主腹滿,胃中有熱,不嗜食。小兒腹滿不能食飲。」很明顯的,此穴應該歸於足陽明胃比較合理。那為什麼會歸於膽經呢?

從這裡我們也可以理解到一個重點。穴位歸於哪個經並不是最重要的,而是要思考它的主治,臨床的效果為何?這才是我們最關心的事情。

心得:以手指月

看完了一大本書,心得回歸到這句話。面對極為複雜的人體,中醫建構了許多理論,試圖解釋和記錄發現到的現象。後代的學習,時常容易在理論裡不斷打轉,困於名象之中。

經絡學說的發展,就是一個非常根本的問題。作者試圖要一層一層地揭開其中神秘的面紗,打開包裹了經歷無數錯誤、修正、再整理的學說,回歸臨床實際可操作、可再現、可以真正治療疾病的本質。

如同書中所強調的,經絡學說是在解釋人體「體表與體表、體表與臟腑、臟腑與臟腑」彼此之間的關係。過去千百年的實踐,已經確立這個現象。我們應該把重點放在這個假設之上,設計各種實驗來驗證之。而不是將心力,研究經絡的本質是否存在?因為這只是一種解釋人體運作的模型。

從學術史的角度繞一圈回來,臨床上的療效還是最重要的!理論的完美性,是為了滿足「天人合一」的哲學思想,但不一定合乎現實。

例如正經的穴位約365個,就是受天人合一的影響所致。但人體身上其他被發現更具有療效的穴位,就被補充在經外奇穴裡。中醫的建構,就是由一套完美但不見得合乎現實的理論,再加上各種合乎臨床的補充學說之中,逐漸架構完善。

「奇正相生,如環之無端」。掌握理論的本質,結合臨床的驗證,才能相輔相乘。這本書的確是值得我們反覆思辨的好書,提出各種問題和想法,都回應了我在基礎理論裡所遇到的各種困惑,在此推薦給大家。